Po zapoznaniu się z treścią niniejszej sesji uczestnik kursu powinien:
Ważniejsze badania diagnostyczne u pacjentów z ZUM:
W szybkiej diagnostyce ZUM stosowane są testy paskowe. Za ich pomocą można wykazać w moczu aktywność esterazy leukocytów, która pochodzi z rozpadu krwinek białych i obecność azotynów, wytwarzanych przez bakterie znajdujące się w moczu. Dodatni wynik testu może przemawiać za rozpoznaniem ZUM, jednak ostateczna diagnoza powinna opierać się na wynikach badania ogólnego i bakteriologicznego moczu.
Wzmożone wydalanie leukocytów z moczem (leukocyturia) jest częstym, ale nie stałym i nieswoistym objawem laboratoryjnym zakażenia układu moczowego.
Krwinkomocz współistniejący z leukocyturią obserwuje się w zapaleniu pęcherza moczowego, a makroskopowy krwinkomocz jest charakterystyczny dla etiologii wirusowej. Mianem krwinkomoczu (erytrocyturii) określa się obecność w osadzie moczu ponad 5 erytrocytów w polu widzenia przy powiększeniu 400-krotnym. Jest to krwinkomocz mikroskopowy i nie powoduje on zmiany zabarwienia moczu.
Jeżeli ilość krwi w moczu przekracza 0,5 ml/l rozpoznaje się krwinkomocz makroskopowy, czyli krwiomocz (hematurię). Mocz przypomina wówczas swoim wyglądem popłuczyny mięsne lub jest koloru brązowo-czerwonego.
Należy pamiętać, że zmiana zabarwienia moczu nie zawsze spowodowana jest obecnością krwi. Ciemnobrązowy mocz może być skutkiem spożycia nadmiernej ilości buraków, karotenów, niektórych barwników spożywczych lub leków.
Inne odchylenia od normy stwierdzane w badaniu ogólnym moczu u pacjentów z ZUM to:
Dostępne na rynku testy paskowe wykrywają w moczu azotyny (produkt enzymów wielu szczepów bakteryjnych) lub esterazę leukocytów. Niewątpliwą zaletą testów paskowych jest możliwość szybkiej, wstępnej weryfikacji zakażenia układu moczowego. Pamiętać jednak należy, że mają one jedynie wartość orientacyjną i nie zwalniają od pełnej diagnostyki bakteriologicznej.
Fałszywie dodatni wynik testów paskowych może pojawić się u pacjentów zażywających cefaleksynę, tetracykliny, a także w przypadku występowania dużej oksalurii lub glukozurii, ponadto krwiomocz makroskopowy powoduje odbarwienie testu.
Sposób pobrania moczu na badanie bakteriologiczne zależy od wieku pacjenta.
U noworodków i niemowląt mocz najczęściej pobierany jest do jałowego woreczka, przylepianego w okolicy krocza. Aby metoda ta była obarczona jak najmniejszym błędem należy całą powierzchnię skóry, do której przylepiamy woreczek, dokładnie umyć wodą z mydłem i dobrze wysuszyć. Dziecko powinno być trzymane w pozycji pionowej, a woreczek należy odkleić tuż po oddaniu moczu. Trzeba jednak pamiętać, że nawet przy takim postępowaniu wynik fałszywie dodatni otrzymujemy w 60-80% przypadków. Dlatego też, w uzasadnionych przypadkach, należy pobrać mocz przez cewnikowanie pęcherza.
U dzieci starszych i osób dorosłych mocz pobiera się ze strumienia środkowego, po dokładnym podmyciu.
Metoda pobierania moczu przez nakłucie nadłonowe pęcherza (polecana u najmłodszych dzieci) daje najbardziej wiarygodne wyniki, jednakże ze względu na inwazyjność badania i potencjalne ryzyko powikłań nie jest powszechnie stosowana.
U zdrowego człowieka mocz znajdujący w pęcherzu i górnych drogach moczowych jest jałowy. Wtargnięcie bakterii powyżej zwieracza pęcherza moczowego i ich namnożenie się określa się zakażeniem układu moczowego.
Bakteriomocz znamienny oznacza wykrycie patognomonicznej liczby bakterii w 1 ml prawidłowo pobranego moczu.
Bakteriomocz poniżej 1000 komórek/1ml uważa się za nieznamienny.
Wyhodowanie z moczu pałeczki ropy błękitnej, niezależnie od liczby bakterii, świadczy o zakażeniu.
Ocena bakteriomoczu w trakcie antybiotykoterapii, w okresie wielomoczu lub częstomoczu ma ograniczoną wartość.
W ustaleniu rozpoznania stosowane są różne metody wykrywające bakterie Ch. trachomatis bądź ich antygeny w próbkach moczu lub wymazach pobranych z cewki moczowej. Obecnie najczęściej stosuje się testy szybkie i łatwe w wykonaniu, oparte na metodzie immunofluorescencji bezpośredniej lub immunoabsorpcji enzymatycznej.
Bardziej miarodajną metodą, ale kosztowną, pracochłonną i wymagającą spełnienia określonych warunków, jest technika hodowli tkankowej na mysich fibroblastach Mc Coya.
W ostatnim okresie do metod diagnostycznych włączono test polegający na wykrywaniu DNA bakterii za pomocą łańcuchowej reakcji polimerazy (test PCR). Jest to metoda czulsza od hodowli tkankowej i równie swoista, mająca zastosowanie w wykrywaniu bakterii Ch. trachomatis w próbkach moczu.
Rozpoznanie grzybiczego zakażenia układu moczowego nie jest łatwe i nie można go ustalać tylko na podstawie objawów klinicznych, gdyż nie są one charakterystyczne. Pewnym potwierdzeniem infekcji grzybiczej układu moczowego jest dodatni posiew moczu pobranego drogą nadłonowego nakłucia pęcherza moczowego. Jest to jednak badanie inwazyjne, nie wykonywane w większości ośrodków, dlatego też przyjmuje się, że o zakażeniu świadczy liczba komórek grzybiczych większa niż 100 000 w mililitrze moczu w dwóch prawidłowo pobranych próbkach.
Badania obrazowe przydatne w ZUM obejmują:
USG jest wstępną metodą w diagnostyce obrazowej układu moczowego. Jest badaniem bezpiecznym, nieinwazyjnym, powtarzalnym i powszechnie dostępnym. Pozwala na określenie liczby, wielkości i położenia nerek, grubości kory i szerokości układów kielichowo-miedniczkowych oraz dróg moczowych. Stwarza także możliwości wykrycia nieprawidłowych struktur w obrębie układu moczowego.
Badanie polega na wprowadzeniu do pęcherza moczowego (przez cewnik lub nakłucie nadłonowe) środka cieniującego rozcieńczonego dwu- lub trzykrotnie solą fizjologiczną w ilości zależnej od objętości pęcherza i następnie wykonaniu zdjęć rentgenowskich po wypełnieniu pęcherza i podczas mikcji. Badanie to pozwala na wykrycie odpływu pęcherzowo-moczowodowego, ocenę stanu pęcherza i cewki moczowej.
Wskazania do urografii znacznie zmniejszyły się wraz z wprowadzeniem do badań obrazowych układu moczowego ultrasonografii. Obecnie głównym wskazaniem do wykonania urografii jest podejrzenie wady układu moczowego wysunięte na podstawie badania USG lub cystografii.
Badanie to wykonywane jest w przypadku obecności przeszkody w odpływie moczu i złogów w układzie moczowym. Ponadto urografię należy wykonać zawsze przed planowanym zabiegiem operacyjnym rekonstrukcji układu moczowego dla dokładnego uwidocznienia budowy nerek i dróg moczowych.
Urografia jest nie tylko badaniem morfologicznym, dostarcza również informacji o czynności układu moczowego. Po wykonaniu zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej podaje się dożylnie środek cieniujący - u dzieci zaleca się stosowanie preparatów niskoosmolarnych z grupy niejonowych środków cieniujących. Następnie wykonuje się kolejne zdjęcia rentgenowskie zwykle po upływie 5, 15 i 45 minut (w niektórych przypadkach po kilku lub kilkunastu godzinach) od wstrzyknięcia środka cieniującego. Przeciwwskazaniem do wykonania urografii jest nadczynność tarczycy oraz uczulenie na środek cieniujący.
Urografii nie można wykonywać w stanach znacznego odwodnienia i w niewydolności nerek. Badanie to jest nieprzydatne w okresie noworodkowym, a zwłaszcza w pierwszych 10 dniach życia, ze względu na niezdolność do zagęszczania moczu.
Badania izotopowe układu moczowego polegają na podaniu dożylnym znakowanego izotopem związku wychwytywanego przez miąższ nerki, a następnie rejestracji emitowanego przez radioizotop promieniowania przy użyciu gamma-kamery. Najpowszechniej stosowany obecnie izotop to technet 99. W porównaniu z badaniami radiologicznymi badania izotopowe są mniej inwazyjne i w zależności od użytego znacznika pozwalają diagnozować stany sprzyjające występowaniu zakażeń, umożliwiają ocenę miąższu nerkowego w czasie zakażenia oraz ujawniają skutki nawracających infekcji. Zaletą badania jest jego mała inwazyjność oraz możliwość zastosowania w każdym wieku, nawet u najmłodszych dzieci. Stosowane w śladowych ilościach znaczniki izotopowe są obojętne farmakologicznie.
Scyntygrafia statyczna z użyciem kwasu dwumerkaptobursztynowego znakowanego technetem (99mTc- DMSA) obrazuje stan morfologiczny nerek. Zaburzenia w rozmieszczeniu znacznika w obrębie miąższu nerki są charakterystyczne dla toczącego się aktualnie procesu zapalnego lub blizn pozapalnych.
Scyntygrafia dynamiczna polega na rejestracji gamma-kamerą przemieszczanie się znacznika (99m-Tc EC lub 99m Tc-DTPA) w obrębie układu moczowego.
Pobieranie próbki moczu do badania: